En läkares funderingar kring vestibulit
Får jag, som professionellt intresserad av vestibulit sedan
slutet av 80-talet ge mina och "yrkets" synpunkter på
tillståndet.
Jag är alltså gynekolog, 70 år gammal, f.d. överläkare vid
Kvinnokliniken i Lund och docent vid Lunds Universitet. Jag har ett
yrkes- och forskningsförflutet inom området gynekologiska
infektioner. Intresset för infektioner gjorde att jag mött och fått
hantera alla sorters lokala besvär - t.ex. svampinfektioner och
därifrån komplexet klåda/sveda/smärta/samlagsproblem. Mötte mitt
första fall av vestibulit (som jag då först inte riktigt visste vad
det var) omkring 1987. Sedan dess har jag mött, sett, väglett och
behandlat många kvinnor med detta syndrom (samling av symptom och
fynd) och ärligt talat bara blivit något litet klokare, men mycket
mer undrande genom åren.
Således alltså: påläst och med drygt tio års erfarenhet. Här nedan
vill jag vidarebefordra mina erfarenheter!
Mycket kan Ni själva, mycket är erkänt, mycket kan diskuteras,
något kan vara fel. För en som professionellt möter kvinnor med
dessa problem skall Ni veta att det är jobbigt att veta mycket om
vestibulit, men inte det viktigaste - hur att enkelt, ofarligt,
okomplicerat, billigt och snabbt kunna bota.
Vad jag presenterar här får Ni betrakta som ett slags "testamente"
till svenska kvinnor med vestibulit. Enligt gällande bestämmelser
får jag på grund av min ålder inte fortsätta min verksamhet efter
kommande halvårsskifte.
Vestibulit genom tiderna
Historiskt sett är vad vi nu känner igen som vestibulit beskrivet
sedan över 100 år. Det tycks ha varit relativt välkänt i början av
1900-talet, men syns därefter inte i den vetenskapliga litteraturen
förrän i slutet av 1980-talet då begreppet fick sin "moderna"
definition (av en forskare vid namn Friedrich i USA). Sedan dess
har det skett (och sker) en kraftig ökning av vestibulit hos yngre
kvinnor i Sverige, Danmark, Finland, Canada, USA, England och
troligen i de flesta I-länder. Anledningen är okänd.
Afro-amerikaner i USA och "europeiserade" kvinnor från "det
svarta" Afrika, arabländerna, och sydostasien synes vara besparade.
I de rena U-länderna tycks begreppet vara okänt.
Vad är vestibulum och vad är vestibulit?
Vestibulum är en kort "tunnel" som omger ingången till slidan. Det
begränsas uppåt av mödomshinnans fäste och "utåt" cirka 1 cm från
detta fäste av en linje som kallas Hart´s linje (som kan anas men
inte alltid ses i slemhinnan). Vestibulum kan alltså karakteriseras
som en cm-lång "tunnel" alldeles utanför mödomshinnan. Man tror att
vestibulum har ett annat ursprung än resten av blygd och slida -
faktiskt tycks det ha samma ursprung som tarm (vilket kan förklara
att just detta parti reagerar annorlunda än resten av blygden). Jag
har försökt illustrera det i bilden efter texten.
Vestibulit är då en inflammation (OBS inte infektion) i just detta
avsnitt och ingen annanstans. Även om man tycker att det onda finns
överallt (t.ex. i urinröret) är det bara detta parti som är
drabbat.
Om man tar ett vävnadsprov från vestibulum hos en kvinna med
vestibulit ses mikroskopiskt en s.k. "kronisk inflammation" och
dessutom en inväxt av "nya" nervfibrer in i området. Problemet är
att många kvinnor utan vestibulit har samma bild av kronisk
inflammation - dock utan inväxt av nya nervfibrer. Inväxten av
nervfibrer skulle kunna förklara varför flödet av smärtimpulser
blir större än "normalt" vid t.ex. tryck och tänjning av
vestibulum.
Vem får vestibulit?
Vestibulit drabbar mest yngre (<27 år) sexuellt aktiva
kvinnor. Ett liten andel kvinnor har besvär redan från sin sexuella
debut, men de flesta utvecklar besvär under loppet av en fast
sexuell relation. Psykologiska undersökningar av kvinnor med och
utan vestibulit (och deras partners) har inte visat några
avvikelser från en s.k. normalbefolkning i motsvarande åldersgrupp.
Det är alltså nys att man skall vara "knäpp" för att få vestibulit
(däremot kan man bli "knäpp" av att ha vestibulit under lång
tid).
Trots detta tycker jag att "mina" unga patienter med vestibulit
har en egen "profil".
De är:
- nästan alltid normal- eller underviktiga, aldrig "mulliga"
- hälsomedvetna (sportiga, gym-besökare, icke-rökare, äter
"riktigt")
- somatiserande - d.v.s "förkroppsligar" gärna stress, problem,
förväntningar och motgångar med t.ex. diarré, "magknip", huvudvärk,
hjärtklappning etc.
- är oftast högutbildade (post-gymnasialt, universitet,
etc.)
- p-pillerätare
- har en fast sexuell relation
- och vad jag tycker viktigast: de är "strävare", d.v.s.
ambitiösa, målinriktade, på sitt sätt strävande i en karriär och
efter ett eget personligt mål (examen, anställning, frigörelse,
"öppna eget", avancemang eller vad Ni vill).
Varför får man vestibulit?
Ingen vet "for sure". Troligen har inflammationen och smärtan en
mängd olika orsaker. Inflammationen som startar "smärtkaskaden" kan
orsakas av t.ex. infektion (svamp, s.k. bakteriell vaginos, etc),
lokal överbehandling (för mycket tvättning, för mycket slidpiller,
för starka hygienmedel), doktorers åtgärder (kondylombehandling,
frysning, laser, etc), någon gång mycket sex (i kombination med ngt
av ovanstående). Över huvud taget kan allt som inte låter
vestibulumområdet "vara i fred" underhålla en inflammation som
redan startat.
Gonorré, chlamydia, kondylomvirus, herpes, trichomonas, syfilis,
HIV och andra mer sällan förekommande sexuellt överförda
infektioner är oskyldiga. Svampkatarrer verkar dock på något
(okänt) sätt ändå ha någon form av betydelse för vestibulit.
Allergi har diskuterats, och kan vara en delkomponent i en del
fall.
Hur yttrar sig vestibulit?
Egentligen behöver jag väl inte berätta om det. Men vad jag tycker
(det kan vara fel) kan man se olika typer -eller grader - av
vestibulit:
A) Mild: Man är till vardags helt besvärsfri. Samlag kan i början
göra ont eller vara "besvärligt" men går oftast att fullborda utan
problem. Däremot kommer efter samlaget en brännande sveda i
slidmynningen. Den kan vara upp till 10-12 timmar och försvinner
sedan
B) Medelsvår och typisk: Kvinnan är till vardags helt besvärsfri.
Dock erfar hon varje gång något skall passera in genom
slidmynningen in i slidan (penis, tampong, finger,
undersökningsinstrument) svår smärta - oftast så svår att hon inte
kan låta bli att göra avvärjningsrörelser. Samlag är oftast så
smärtande att man hellre avstår. Efter smärtan vid undersökning
eller samlag kvarstår ofta en brännande sveda som vid lindrig
vestibulit.
C) Svår: Kontinuerlig smärta. Att sitta, rida, cykla - allt är
jobbigt på grund av den brinnande smärtan. (Slid)samlag bara går
inte. Hon har alltså besvär mer eller mindre alltid och oberoende
av "provokation".
Hur är det naturliga förloppet av
vestibulit?
Någon lång uppföljning av obehandlade fall finns inte rapporterad.
Bland mina patienter har några obehandlade som hållit kontakten
rapporterat en plötslig och snabb bättring. Försök att analysera
omständigheterna runtomkring har dock inte givit någon förklaring
(eller ens en antydan till förklaring) till en sådan snabb och
oväntad bättring.
Det tycks dock som lindrig vestibulit som regel läker ut
spontant.
Medelsvår vestibulit visar i obehandlade fall mycket varierande
och svårvärderade resultat vid uppföljning. Svårigheterna ligger
som regel i att så mycket i hennes livssituation ändras under tiden
och att många "tappas bort". Några blir gravida och föder barn
(varefter vestibuliten som regel - men inte alltid - försvinner. I
en del fall går relationen sönder och hon går in i en period av
celibat. När sedan en ny kille dyker upp syns det vara
"fifty/fifty" om vestibuliten är kvar. Många accepterar sin
situation och "lär sig leva med den". I de flesta av sådana fall
tycks problemen med vestibulit gradvis sjunka undan.
Obehandlade kvinnor med svår vestibulit är i min erfarenhet så få
att inget kan sägas om det långsiktiga förloppet.
Det är dock helt klarlagt att farliga och allvarliga konsekvenser
av vestibulit (typ cancer och "sterilitet") inte förekommer.
Vad finns det för behandlingar för vestibulit och vad är
resultaten av dem?
De behandlingar och resultat som redovisats speglar ofta den
bakomliggande åsikt som vederbörande forskare själv har om
vestibulit (enbart psykiska orsaker, enbart lokala
infektions/inflammatoriska orsaker, blandning av de två).
Låt oss se vad som prövats - vad man tvistar om och vad man är
överens om!
Alla är överens om att man - oavsett eventuell annan behandling -
i så hög utsträckning som möjligt skall lämna vestibulumområdet i
fred. Luft så mycket som anständigheten tillåter. Gärna barnolja,
jordnötsolja eller liknande (utan parfymer, konserveringsmedel
eller andra tillsatser) på svidande partier.
Det synes också vara enighet om att följande behandlingsformer är
ineffektiva för utläkning: Cortison, lokala behandlingar mot svamp,
antibiotika, olika vegetabiliska oljor, yoghurt, kefir och
liknande, anti-inflammatoriska medel, östrogensalvor, aku-punktur,
de flesta "naturmedel".
Många av ovanstående kan ge tillfällig lättnad i besvären, men
inte bota vestibulit.
P-piller: Nästan alla som har vestibulit har använt kombinerade
(icke minipe) P-piller vid tidpunkten för debuten av besvären.
Detta har lett till ett antagande att P-piller skulle kunna
nedsätta det lokala immunförsvarets effektivitet och underlätta
inflammation. Detta är inte bevisat. Klar är dock att vissa kvinnor
med vestibulit som slutar använda kombinerade P-piller rapporterar
en klar förbättring av besvären. Detta är dock ingen regel och kan
t.ex. bero på att samlagsfrekvensen minskar när man inte har något
tillförlitligt skydd.
Behandling mot genital svamp: Mycket kontroverisellt. Enligt min
erfarenhet kan kvinnor med vestibulit som har en sjukhistoria med
långvariga problem med svampkatarrer ibland bli förbluffande mycket
bättre av en månadslång behandling med Diflucan kapslar genom
munnen 50 mg dagligen (lågdos). Resultaten är nyckfulla och ej
förutsägbara, men ibland slående. Behandlingen är dock dyr (över
1,200 kr/månad).
Kvinnor som inte haft problem med svampkatarrer blir inte hjälpta
av diflucan.
Laserbehandling, frysning, kondylombehandling: Helt förkastligt,
Gör bara problemen värre!
Injektioner med interferon: Interferon är en kroppsegen substans
som fungerar vid virusinfektioner. Många interferoner finns.
Serieinjektioner med interferon-beta lokalt i vestibulum har av
några amerikanska forskare angivits vara effektivt. Svenska
erfarenheter saknas, behandlingen är svindyr, långvarig, och full
av biverkningar.
Capsaicinsalva: Capsaicin är ett ämne som är besläktat med
chilipeppar. Det gör att nervändarnas förmåga att vidarebefordra
smärtimpulser minskar. Serier med sådan salvbehandling redovisar
goda resultat i bortår 60% av fallen. Capsaicin finns registrerat i
Sverige som en svag salva. Salvan heter Capsina 0.075%, tillverkas
av Astra, finns i krämtuber à 45g till ett pris av c:a 250 kr. Den
är receptbelagd.
Oxalat i kosten: Ett par undersökningar har påvisat att kvinnor
som kunde minska intaget av oxalat i kosten skulle få minskande
besvär av vestibulit. Svenska resultat saknas. Om någon är
intresserad - tag kontakt med en dietist för råd och
anvisningar.
Bio-medicinsk feedback: Denna metod baserar sig på följande (i
mitt tycke vettiga) hypotes. Kvinnor som har ont av vestibulit
spänner ofrivilligt sina bäckenbottenmuskler så fort något söker
tränga in i slidan. Denna "stängning av mynningen" leder till att
vestibulum utsätts för ökat tryck (och därav ökad
smärtimpuls-sändning) då något (finger, penis, tampong,
undersökningsinstrument) söker komma förbi vestibulum.
Metoden avser att lära kvinnan att slappa musklerna och därvid
"öppna" slidan. Metoden kräver egentligen samarbete med
specialutbildad sjukgymnast, men jag har hos en del kvinnor med
framför allt "måttlig medelsvår" vestibulit fått bra resultat med
följande schema:
A) Skaffa en "grej" (en sorts penisatrapp) att föra in i slidan.
Den skall ha en diameter (inledningsvis) av högst c:a 2 cm och
rundad spets (kvastskaft, stearinljus eller vad som helst). Sätt på
den en kondom. Täck spetsen med Xylocain salva 5% (receptfri). För
in "grejen" mellan blygdläpparna till vestibulum. Rotera den så att
vestibulum täcks av salvan. Vänta c:a 15 minuter. För därefter
"grejen" in genom slidmynningen förbi vestibulum ut och in och lär
Dig att det gör inte ont.
Upprepa, upprepa, upprepa dagar och kanske veckor. När detta
fungerar och Du känner att Du kan "öppna Dig" pröva samma procedur
utan Xylocain. När det i sin tur fungerar gå över till en "grej"
med lite större diameter, börja med Xylocain och sedan utan. När Du
vet och känner att du kan "öppna" Dig utan att vara rädd med en
"grej" som motsvarar Din killes penis brukar samlag gå bra. Du
skall alltså programmera Dig själv att slappa musklerna och att
"öppna" Dig och tillåta passage gennom vestibulum. Metoden uppges
ge bra resultat i uppåt 80% av fallen. Den kan dock taga tid innan
det är färdigt (upp till 2-3 månader). Viktigt är att starta med
liten diameter och inte ha för bråttom.
Alkoholinjektioner i vestibulum var populära på 20- och 30-talen.
Avsikten var att permanent bedöva området. Jag har använt det på
omkring ett halvt dussin fall. Resultaten blev "bingo" i två -
ingenting i resten. Jag har inte använt det mer.
Lokalbedövande salvor: Dessa är ju inte botande utan behandlar
enbart symptomet smärta. I Sverige finns Xylocain gel 2%, Xylocain
salva 5% (receptfri i liten förpackning), och EMLA kräm. Av dessa
har Xylocain salva 5% fått det bästa mottagandet av mina patienter.
Denna behandling kan användas av alla, men enligt min erfarenhet
har den mest accepterats av dem som har lindrig vestibulit att
använda efter samlag. Det är svårt att ange hur metoden skall
användas. Var och en får pröva sig fram.
Anti-depressiva: Av alla accepterad metod. Enligt min erfarenhet
av föga nytta hos för övrigt friska kvinnor med lindrig eller
måttlig vestibulit (där alltså ingen annan anledning att ge
preparaten finns). Anti-depressiva är dock (ännu) ett måste när det
gäller svår vestibulit. Där ger de en klar förbättring. Enligt min
och andras erfarenhet är resultaten av de moderna s.k.
"lyckopillrena" (SSRI-preparat) dock sämre än hos de "gamla
klassiska" tricykliska antidepressiva (anafranil, saroten). Detta
beror troligen på de senares bättre smärtlindrande egenskaper.
Bättringen kommer långsamt - månader - och behandlingen skall
fortsätta länge (halvår minimum). Biverkningarna (viktsökning,
tappad sexlust, svettingar, mutorrhet, illamående) gör dock att
många avbryter behandlingen i förtid. Den har dock effekt på
vestibuliten.
Anti-allergika: Rent teoretiskt borde det vara rimligt att anta
att t.ex. allergi mot svamp skulle kunna ge vestibulit. Det finns
dock inga erfarenheter eller bevis för detta. Mina egna försök att
ge s.k. H1-antagonister (anti-allergika) har i alla fall utom tre
(av flera hundra) utfallit negativt.
Operation: Den metod som är bäst dokumenterad i litteraturen. Vid
en operation bortopereras hela eller delar av vestibulum. Många
metoder finns beskrivna. Andelen opererade som rapporterar
fullständig bättring eller blir avsevärt förbättrade ligger i
genomsnitt omkring 80%. Jag har opererat ett sjuttiotal kvinnor med
samma resultat - d.v.s. 80% anger sig ha blivit helt besvärsfria
eller ha så pass ringa kvarstående besvär att de inte önskar
ytterligare behandling. Operation skall alltid kombineras med
postoperativ bio-dynamisk feedback. Bäst resultat efter operation
får man hos kvinnor , medelsvår vestibulit som haft relativ kort
besvärsperiod (mindre än tre år), före debuten av vestibuliten haft
ett normalt sex-liv, ur psykologisk synpunkt tett sig helt normala,
fått noggrann information och genomfört den postoperativa
behandlingen. Kvinnor med svår vestibulit och de med andra
psykosexuella symptom skall inte opereras.
Hur ser vi på vestibulit idag?
Här har den moderna smärtforskningen givit bidrag. Mycket av vad
jag presenterar nedan är fortfarande arbetshypoteser och
antaganden, men en hel del ser ut att stämma. Smärtforskningen
fokuseras helt naturligt på t.ex. cancersmärtor, ledsmärtor,
nervsmärtor, men mycket synes vara allmängiltigt och gälla även
smärta vid vestibulit.Jag ger här en ytterst förenklad bild av hur
det är tänkt.
A) Den "naturliga" smärtprocessen. Smärtan eller obehaget utlöses
i nervändar i ett organ - i detta fall vestibulum. Därifrån sändes
impulsernauppåt till ryggmärg, hjärnstam, mellanhjärna och
hjärnbark där de blir medvetna. På vägen passerar impulserna flera
växelstationer som kan koppla om impulserna och "grindar" som kan
öppnas och stängas. I den "naturliga" processen kan hjärnbarken
"känna igen" smärtan och "vet" att den inte är något hot eller
något farligt Impulserna går då "tillbaka" till mellanhjärnan som
sänder impulser att stänga till "grindarna" varvid flödet minskar
och sänder dessutom hämmande impulser ner till vestibulum vilket
medför att impulsflödet därifrån minskar. Obehaget minskar och blir
hanterbart. Vid sidan av denna "smärtväg" finns en annan väg som
sänder impulser om beröring, kyla, värme, tänjning, etc. Denna väg
är här ostörd och t.ex. beröring upplevs naturligt.
B) Den tänkta processes vid (svår) vestibulit. Processen startar
som ovan, men "grindarna" är mer öppna. Impulsflödet blir så stort
att någon växelstation börjar hantera berörings- kyla- värme,
tänjnings etc-impulserna fel och kopplar om dem till "smärtvägen".
De går då vidare som smärtimpulser och ökar smärtimpulsflödet. Med
andra ord: beröring, tänjning etc erfars som smärta! Det starka
smärtimpulsflödet blockerar mellanhjärnan så att den inte stänger
till "grindarna" och inte sänder ner hämmande impulser till
vestibulum. Detta kan illustreras med den brännande smärta som
sitter kvar efter t.ex. en gynundersökning.
Varför och hur det går till när "grindarna" hålls öppna och
växelstationerna kopplar fel i vissa fall vet vi inte säkert ännu,
men sanningen torde snart bli uppenbar. Då kan vi börja tänka på
mediciner som skulle kunna korrigera det abnorma
impulsflödet.
Så det finns hopp!
Var finns kunskap om vestibulit i Sverige?
På många sjukhus har man eller håller på att bygga upp s.k.
vulvamottagningar. De flesta är tämligen nyinrättade och har inte
så lång erfarenhet.
Om inte smärtan går över dvs kroniskt smärttillstånd då är det
vestibulit. Smärtor vid samlag blir allt vanligare bland unga
kvinnor.
Källa: Lars V.
Weström, MD, PhD. Lund, Sverige genom Lustjakt
Publicerad 2006
